Рег. № _____________________________
от «______» __________________ 2022г.

Директору МАОУ СОШ № 87
И.Ю.Елизаровой
от______________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в ______ класс _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество
_______________________________________________________________________________________
(последнее – при наличии) ребенка*)
Дата рождения*: «______» ___________________ 20____ г.
Место рождения*: __________________________________
Адрес места жительства ребенка: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка*:
МАТЬ:
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) *___________________________________________
________________________________________________________________________________________
контактный телефон*:_____________________________________________________________________
e-mail*:__________________________________________________________________________________
Адрес места жительства*: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ОТЕЦ:
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)*:___________________________________________
________________________________________________________________________________________
контактный телефон*: ____________________________________________________________________
e-mail*: _________________________________________________________________________________
Адрес места жительства*:__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного (нужное подчеркнуть при
наличии) ________________________________________________________________________________.
Сведения о потребности ребенка / поступающего на обучение по адаптированной образовательной
программе и (или) создании специальных условий для обучения и воспитания обучающегося с
ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медикопедагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации ___________________________________________________
(да / нет, указать нужное)

Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги:
☐ – по электронной почте;
☐ – по телефону;
☐ – по почте.

Приложение*:

1.

на

л. в

экз.

на

л. в

экз.

на

л. в

экз.

(наименование документа)

2.
(наименование документа)

3.
(наименование документа)

Я, _______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя (законного представителя) или совершеннолетнего обучающегося)

даю согласие на обучение по адаптированной образовательной программе_________________________.
согласен / не согласен

Я подтверждаю, что сведения, изложенные в заявлении, достоверны и соответствуют
представленным документам. Мне известно, что в случае предоставления недостоверных сведений, я
несу ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
_________________________________ /

____________________________________

подпись

инициалы, фамилия

При приеме в МАОУ СОШ № 87 с Уставом Школы (ст.34 п.
Со свидетельством о государственной регистрации, с уставом, со сведениями о дате предоставления и
регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о
государственной аккредитации, с учебной документацией, другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности в образовательной организации,
ознакомлен (а).
_________________________________ /
____________________________________
подпись

инициалы, фамилия

Я, _______________________________________________________________________________,
(фамилия имя отчество (последнее – при наличии)

даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка, указанных в заявлении, а также
их передачу в электронной форме по открытым каналам связи в сети Интернет в государственные и
муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления образовательной услуги
согласно действующему законодательству. Настоящее согласие может быть отозвано мной в
письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.
Я согласен(а) с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных в заявлении.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152 –
ФЗ «О персональных данных».
__________________________
(подпись заявителя)

__________________________
(подпись второго родителя )

_____________________________
(инициалы, фамилия)

_____________________________
(инициалы, фамилия)

________________
(дата)

________________
(дата)

В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об
образовании в Российской Федерации», даю согласие на обучение и воспитание моего
несовершеннолетнего ребенка на _____________________________ языке; на получение образования на
родном
языке
из
числа
языков
народов
Российской
Федерации:
______________________________________________.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве.
___________________
______________________
(подпись заявителя)
*Сведения обязательные для заполнения

(инициалы, фамилия)